Cuando gastar más es proteger menos, por Marino J. González R.
Todavía se menciona que los países deben gastar 10% del PIB en salud para que “todo esté resuelto”. Con esa cifra se alcanzarían todas las coberturas de servicios de salud. Así de “sencillo”. La idea está fundamentada en la falsa creencia de que gastar más garantiza más servicios. No se presta ninguna consideración a que una cosa es asignar recursos, y otra muy diferente es realizar las actividades que se tenían previstas.
Tampoco se toma en cuenta que los recursos gastados en un rubro o programa, podrían haberse asignado a otro con un mayor impacto. Sin embargo, dado que esa falsa creencia sigue presente en la agenda pública, es conveniente analizar de acuerdo con la experiencia concreta de los países, si efectivamente gastar más (sin ninguna otra consideración) es lo mejor que pueden hacer los países para proteger a la población.
Lo primero es distinguir gasto total en salud, por una parte, y la composición del gasto, es decir, si proviene de fuentes públicas o privadas, por la otra. Ya es ampliamente conocido que la salud requiere la participación de la inversión pública, porque no es posible de otra forma, garantizar servicios a los sectores de menos recursos. Justamente son estos sectores los que tienen mayores riesgos de enfermar o morir. Y, además, garantizar la máxima cobertura de servicios de salud para la población, es un requisito básico para acometer las grandes metas del desarrollo, como son el pleno ejercicio de la libertad y la utilización de las capacidades de todos los individuos.
Se puede tomar como primera referencia a los países de la OECD. Y dentro de ellos se pueden distinguir los países que tienen el menor gasto de bolsillo, es decir, en los cuales la población tiene que asignar menos de sus propios recursos para tener acceso a los servicios. Estos son países en los cuales la protección financiera en salud tiende a ser mayor, porque las familias no tienen que utilizar tantos recursos propios.
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En los diez países con menor gasto de bolsillo de la OECD en 2016 (información más reciente disponible en el web de la OMS), el promedio del gasto total en salud es 10,2% del PIB. De ese gasto total, el gasto público representó el 80%. Por supuesto, esto no quiere decir que los países gastan 10% del PIB y, como consecuencia, tienen alta protección financiera. No, lo que eso significa es que, si la política de salud está dirigida a alcanzar la máxima protección financiera, en el contexto demográfico, epidemiológico e institucional de estos países, la experiencia comparada indica que la cantidad de recursos es poco más de 10% del PIB con 80% proviniendo de fuentes públicas.
Ahora bien, utilizar esos criterios para comparar con otras regiones del mundo requiere las consideraciones del caso. Tomemos como ejemplo los países de América Latina. Obviamente, el perfil demográfico y epidemiológico es muy diferente. Los países de la OECD tienen una mayor expectativa de vida, y, en consecuencia, presentan una mayor proporción de población con enfermedades crónicas que requerirá servicios a través de mayor tiempo.
En América Latina la situación no es igual. Se debe esperar, entonces, que el gasto total en salud no debería ser de la magnitud que tienen los países de la OECD ya señalados. Más aún, el gasto total en salud en América Latina, debería ser el menor posible, de manera que se pueden asignar recursos a educación o ciencia y tecnología, por decir dos aspectos muy relevantes para que justamente las personas vivan más y mejor (con lo cual requerirían menos servicios curativos de salud). Sin embargo, dado que la composición del gasto si es un factor relacionado con la cobertura de protección financiera, se puede convenir que el 80% del gasto debería ser público, también en los países de América Latina. Veamos ahora algunos casos para ilustrar.
Argentina es un país con un patrón demográfico de mayor envejecimiento. Pero al mismo tiempo, es uno de los cuatro países con bajo gasto de bolsillo en la región. Argentina tiene un gasto total de 7,5% del PIB con 74% proveniente de fuentes públicas.
Brasil tiene un gasto total de 11,7% sobre el PIB, superior al de los países de la OECD indicados. Esta magnitud de gasto es insostenible dado el aumento de la expectativa de vida que se espera para la próxima década. Brasil debería reducir el gasto total y aumentar la proporción de recursos públicos que ahora es 33%, inferior al 80% señalado como criterio.
Colombia tiene un gasto total de 5,91% sobre el PIB, con 62% proveniente de fuentes públicas. También Colombia se encuentra en el grupo de países de bajo gasto de bolsillo de la región (los otros dos son Uruguay y Cuba). De manera que Colombia quizás necesite aumentar el gasto total y la proporción de fuentes públicas, para hacer frente a los cambios demográficos de la próxima década. México registra un gasto total de 5,47% sobre el PIB, pero tiene una menor proporción de fuentes públicas (52%).
Ecuador tiene los dos problemas. Tiene un gasto total de 8,39% (muy por encima de lo que debería tener), y solo tiene 50% de origen público. Ecuador debería tratar de contener el aumento del gasto total para evitar llegar a la situación de Brasil, y al mismo tiempo aumentar la proporción de recursos públicos.
En Venezuela el gasto total es 3,22% del PIB, y solo el 21% es de fuentes públicas. Esto significa que Venezuela debe aumentar el gasto total, pero solo de manera moderada. Podría señalarse que una opción adecuada para Venezuela es alcanzar un gasto total entre 5 y 6% del PIB (como máximo), con una proporción de fuentes públicas de 80%.
De esta manera se podría anticipar efectivamente el aumento en la expectativa de salud y la consiguiente demanda de servicios en la próxima década, y también se podrían asignar recursos a otras áreas de inversión como educación, y ciencia, tecnología e innovación.
En líneas generales, los sistemas de salud de la región, con sus excepciones, están gastando más de la cuenta, y no se están preparando para la próxima década. El hecho de que Brasil tenga un gasto total superior al 11% del PIB con un alto gasto de bolsillo, indica palmariamente que gastar más no necesariamente es proteger más.
Los países de la región, especialmente aquellos con un patrón demográfico más joven, deben hacer esfuerzos por invertir mejor, lo cual no significa más cantidades sino aumentar la proporción pública con mejoras sustanciales en la gestión. La región necesita estos cambios para garantizar más recursos a la creación de sociedades del conocimiento con personas más sanas y más productivas
