Mal pronóstico para la Cobertura Universal de Salud, por Marino J. González R.
Hace pocas semanas, en el contexto de la Asamblea General de las Naciones Unidas, se aprobó una declaración política al finalizar la reunión de alto nivel de los jefes de gobierno sobre Cobertura Universal de Salud. Sin rodeos, la declaración reconoce que las acciones para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (en 2030) relacionadas con la Cobertura Universal de Salud son inadecuadas. También se señala que el nivel de progreso hasta la fecha es sencillamente insuficiente.
En este contexto, sigue la declaración, la posibilidad de garantizar servicios de salud a la mitad de la población del mundo (que ahora no los tiene), será inalcanzable. De especial significación es el hecho que no se podrá tampoco cumplir con la meta de protección financiera universal en salud. Esto implica que continuarán afectados los 800 millones de personas que en la actualidad deben gastar de su bolsillo más del 10% del ingreso mensual para cubrir los costos de la salud.
Y también se agravará la situación de los 100 millones de personas que caen cada año por debajo de la línea de pobreza por el gasto de bolsillo que deben asignar para sufragar la salud. Todas estas circunstancias están afectadas por el hecho de que a escala global menos del 40% de los gastos de atención primaria de salud proviene de fuentes públicas.
En el fondo, el incumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible sobre el que alerta esta declaración política, tiene una razón central: la creencia y práctica extendida en muchos países de que es posible alcanzar la protección financiera universal con políticas de salud que no enfaticen la inversión pública. Dicho de otra forma: solo a través del fortalecimiento de las fuentes públicas de financiamiento será posible alcanzar la cobertura financiera de la salud.
La causa es tan sencilla como poco asumida, especialmente en el ámbito de América Latina, solo por citar un área del mundo emergente. Se trata de que las imperfecciones del mercado tienen una expresión muy marcada en los servicios de salud. La intervención pública es fundamental para que aquellos que no tienen los recursos, y son generalmente los que tienen menos nivel educativo, trabajos menos protegidos, y menos acceso a las fuentes de información, puedan acceder a servicios de salud con la requerida calidad.
Esta es la justificación de política pública para que, en los países de alto ingreso, exista la preponderancia de las fuentes públicas en el financiamiento de la salud. Esto ha significado que, en estos países, algunos de ellos con economías altamente intensivas en creación de valor, el gasto de bolsillo de los ciudadanos en salud se encuentre entre los más bajos del mundo (baste citar los casos de Dinamarca, Japón, entre otros). En los diez países con menor gasto de bolsillo en la Oecd, el 80% de todo el gasto de salud proviene de fuentes públicas.
En América Latina la tendencia ha sido otra. En nueve países de la región, más del 35% del gasto de salud es aportado por las personas. En algunos de ellos, como Brasil y Venezuela, la gran mayoría del gasto de salud proviene de fuentes privadas. En consecuencia, es obvio que no se alcanzará la meta de protección financiera en 2030. Todo lo contrario, en muchos países los riesgos de retroceso de la cobertura son marcados. Y en algunos, como es el caso de Colombia, con notables avances en las últimas décadas, corren el riesgo de retroceder por las dificultades para el crecimiento económico o por las restricciones fiscales, o por las dos cosas.
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Es evidente que el logro de la cobertura financiera de salud supone la transformación total de la concepción de lo público en nuestros países. Las experiencias estatistas de las últimas décadas han contribuido a desprestigiar el valor de la participación pública, en ámbitos tan justificados como la salud. La ausencia del debate sobre estas opciones, y el rechazo a apreciar las evidencias de los países más avanzados en esta materia, no han hecho otra cosa que ampliar la brecha de políticas, y, por ende, terminar alejando a millones de latinoamericanos de las posibilidades de servicios de salud de calidad con protección financiera universal.
El mal pronóstico es el resultado de la ausencia de visión y liderazgo para imaginar nuevas posibilidades que permitan acordar sobre los recursos públicos en sociedades democráticas. No alcanzar la cobertura universal de salud es, fundamentalmente, una falla de la gobernabilidad democrática.
